杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2007）上民一初字第1201号原告谢虎豹。

原告谢丹丹。

原告谢兰兰。

原告谢青青。

四原告的共同委托代理人ＸＸＸ。

被告浙江大学医学院附属第一医院。

法定代表人郑树森。

委托代理人冯强。

委托代理人徐江陵，被告玉山县人民医院。

法定代表人陈有琪。

委托代理人卓冈荣。

委托代理人刘强新。

原告谢虎豹、谢丹丹、谢兰兰、谢青青诉被告浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）、玉山县人民医院（以下简称玉山医院）的医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2007年10月18日组织双方当事人进行证据交换，并于2008年4月15日公开开庭进行了审理。

原告谢虎豹及四原告的委托代理人ＸＸＸ、被告浙一医院的委托代理人徐江陵、冯强，被告玉山医院的委托代理人卓冈荣、刘强新到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

原告诉称：2005年4月27日患者毛莲莲因“反复胸闷、气急2年加重15天”入住被告浙一医院，被告诊断风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤、心功能4级，于2005年5月9日行“二尖瓣、主动脉瓣置换术”。

2005年5月21日毛莲莲带药出院，心功能3级，出院时情况为治愈。

出院后患者仍感胸闷、心慌、乏力。

症状反复发作且进行性加重，曾多次在被告玉山医院诊治和两次回被告浙一医院复诊，二被告均未重视。

2007年3月19日患者因病情加重入住被告玉山医院，诊断为风湿性心脏病、瓣膜置换术后、房颤、心功能不全，予内科治疗，因疗效不佳建议转上级医院。

2007年4月24日至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，因无床位于2007年4月27日回玉山医院继续治疗。

2007年4月30日凌晨患者家属发现毛莲莲已死于病床。

嗣后，经江西医学院上饶分院病理教研室尸检证实，毛莲莲两侧胸腔大量积液，约3000毫升，人工二尖瓣左瓣开闭不良，心腔及主动脉入口处均见大量鸡脂样血栓。

死亡原因分析为慢性充血性心力衰竭而死。

原告认为被告浙一医院提供的二尖瓣瓣膜开闭不良，不仅未能有效治疗患者的二尖瓣狭窄和开闭不全的原发病，而且造成新的二尖瓣狭窄和开闭不良，并易于形成心内血栓，最终导致心力衰竭，是其死亡的主要原因。

两被告均未对患者进行专业的抗凝指导，未复查心超，错过及时更换心脏瓣膜和清除心内血样的时机，延误治疗，导致病情恶化，失去控制。

毛莲莲再次住院后，被告玉山医院对患者病情估计不足，未予及时、正确抢救是致毛莲莲死亡的最后一环。

为此原告提起诉讼，要求判令被告赔偿医疗费74283.04元、误工费47053元、护理费1302元、住院伙食补助费480元、营养费3000元、死亡赔偿金365300元、丧葬费13783元、鉴定费1200元，精神损害抚慰金50000元，共计556401.04元。

被告浙一医院辩称：2005年5月9日被告浙一医院为患者施行手术，5月21日患者出院。

被告浙一医院对患者的诊疗正确，提供的器械符合质量规范，不应承担法律责任，请求驳回原告的诉讼请求。

被告玉山医院辩称：原告陈述的部分事实与理由不真实。

被告玉山医院对患者的治疗十分重视和及时，特别在2007年4月24日考虑到患者的病情，被告及时建议转上级医院治疗，然患者在同年4月27日重新要求入院，被告尽了最大努力，患者终因病重于4月30日抢救无效而死。

患者死亡后经尸检检查结论为两侧胸腔积液300毫升，并非患者家属认为的3000毫升，患者入住被告医院时经检查凝血指标符合要求，被告对患者的诊断准确，治疗措施得当，不存在医疗过错，要求驳回原告的诉讼请求。

审理中原告向本院提交下列书面证据材料：1、毛莲莲户口本一份，证明患者的身份情况，系非农户口。

2、死亡证明信一份，证明患者死亡时间及其属于非农户。

3、营业执照一份，证明患者是个体工商户，有劳动能力。

4、江西省玉山县国税局证明一份，证明患者系个体工商户。

5、浙一医院住院病历一份、玉山医院门诊病历二份、瑞金医院门诊病历一份、玉山医院住院病历二份，证明二被告医院存在医疗过错，主要有浙一医院提供的二尖瓣瓣膜开闭不良，未能有效治疗患者二尖瓣狭窄的疾病；玉山医院没有对患者进行及时的护理，未能及时抢救。

6、医疗诊断证明书一份，证明该患者据院方认为术后痊愈出院，而在治疗意见上没有注明存在过错。

7、尸检报告书一份，证明了二尖瓣瓣膜开闭不良，患者心脏内大量血栓，胸腔大量积液，患者死于慢性充血性心力衰竭的事实。

8、尸检光盘1张，证明：一是患者胸腔内积液为3000毫升，并有专家的亲口陈述，二是患者人工二尖瓣瓣膜开闭不良，患者内集大量血栓。

9、司法鉴定书一份，证明被告存在医疗过错，与患者的死亡存在因果关系。

10、浙一医院情况说明及费用清单一份，证明了患者在浙一医院的医疗费用情况及术后复查被告没有复查心超。

11.门诊医疗费票据及玉山县医院住院清单一份，证明医疗费用支出情况，及多次到第二被告处复诊，被告没有检查心超。

12、鉴定费票据，证明鉴定费用的情况。

被告浙一医院向本院提交下列书面证据材料：1、患者在被告处住院病案一册，证明被告对患者的治疗诊断正确，得当，不存在医疗过错。

2、医疗器械注册证一份、医疗器械产品注册登记证一份，证明被告为患者使用的器械符合要求，手续齐全。

3、医疗器械经营企业许可证一份、营业执照，证明被告所购买器械的单位单位符合规定，具有经营许可证。

4、授权书，证明本案争议的医疗器械是其生产厂商所认可。

5、出库单二份，证明为患者所使用的与病历相对应的器械。

以上四组证据还共同证明被告浙一医院对患者所使用的器械进行了审查，符合法律法规的规定，对于被告已履行该尽的义务。

被告玉山医院向本院提交下列书面证据材料：1、毛莲莲2007年4月19日至4月24日住院病案，证明玉山医院对毛莲莲的诊断、治疗措施正确、无过失。

2、毛莲莲住院2007年4月27日至4月30日的病案，证明玉山医院对毛莲莲的诊断、治疗措施正确、无过失。

3、毛莲莲胸片二张，证明玉山医院对毛莲莲的诊断、治疗措施正确、无过失。

4、法医学鉴定书，证明玉山医院对毛莲莲的诊断治疗不存在过失，诊疗行为与其死亡也无因果关系。

5、医疗机构执业许可证，证明玉山县人民医院具有医疗等资格。

经庭审质证，本院对原告提交的证据认证如下：被告浙一医院对原告提交的证据1、2、3的三性无异议。

对证据4的三性没有异议，但是对误工费不予认可。

对证据5的三性无异议，但认为不能证明被告存在医疗过错。

对证据6的三性无异议，关于抗凝的指导，均有详细记载，能证明不存在过错。

对证据7的三性没有异议，但认为尸检机关没有判断医疗器械好坏的资质。

对证据8真实性、关联性均有异议，认为从证据来说，应以书面报告为准。

对证据9的三性有异议。

对证据10的真实性无异议，但是主张情况说明不能证明被告存在过错以及应当赔付的费用。

对证据11的关联性有异议，缺乏相关证据证明。

对证据12的真实性没有异议，但认为是原告因举证义务产生的费用，与被告无关。

被告玉山对原告提交的证据1、2、3、4的三性没有异议，对证据5、6的三性有异议，认为无法达到原告的证明目的，对抗凝药物的医嘱在浙一医院的医嘱已经有了明确的表述，两个门诊病历并非是争议病历的记录。

对证据7、8的三性没有异议，应该以书面的尸检报告为准。

尸检报告上没有血栓的记载，对原告欲证明的目的有异议。

对原告提交的证据9形式上是有异议的，内容不符合客观真实性，不具有科学性。

对证据10、11、12的形式上没有异议，患者的治疗支出与本案无关，其余的支出也不能作为赔偿的依据。

本院对原告提交的证据1、2、3、4、12予以确认，对证据5、6、7、9、10、11的真实性予以确认，对证明内容结合本案其余证据及双方当事人陈述的事实综合考虑。

对证据8的尸检光盘是患者家属自己录制，未提交相关证据证明其与本案有密切关联，且该证据中原告陈述的内容部分与尸检报告中认定的事实不一致，对该证据材料不予认可。

原告对浙一医院提交的证据1认为术前谈话告知的是患者的丈夫，只是笼统的告知应当注意的事项。

对证据2－5，认为对人工瓣膜的状况未加说明，不能证明瓣膜的功能良好，即使被告浙一医院的人工心脏瓣膜合法，也无法证明其质量合格且工作状态良好。

被告玉山医院对被告浙一医院提交的证据无异议。

本院对被告浙一医院提交的证据1的真实性予以确认，对证明目的结合本案其他证据综合考虑。

患者在浙一医院被施行手术中使用了CARBOMEDICS产品，原告并不认为被告给患者植入的心脏瓣膜是假冒伪造产品，故证据2-4与本案有关联，对证据5的效力予以综合考虑。

原告对被告玉山医院提交证据1、2的三性无异议，认为能证明被告的过错，没有复查心超，没有及时发现心脏瓣膜开闭不全，对患者胸腔大量积液处理不当，医院对重症患者没有及时监护，患者住院期间只检查了一次凝血酶谱，而且该次检查显示患者有异常，没有及时治疗。

对证据3的三性无异议，证明28日胸片上反映患者有大量的胸腔积液。

对证据4的，真实性存有异议鉴定机构及鉴定人员没有相应的资质证明，不具备合法性，且诊治材料上的重点内容缺失。

对于鉴定结论有异议，被告是否应当进行心超检查没有明确的指出，也没有明确指出医院没有及时抢救。

对证据5认为没有提供能够治疗危重病人的资质。

被告浙一医院对玉山医院提交的证据无异议。

本院对玉山医院提交的证据1-4的真实性予以确认，对证明目的结合本案事实综合考虑。

对证据5，本院认为心脏瓣膜已经国家食品药品监督管理局审查，符合医疗器械产品市场准入，批准之日2005年3月31日起有效期四年。

杭州博杰医学科技有限公司作为该产品经生产厂家的注册代理机构与售后服务机构，故对其盖章确认的证据的真实性予以认定，对证明目的结合本案事实综合考虑。

审理中，本院根据两被告的申请，对两被告的医疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，委托杭州市医学会进行医学鉴定。

该会于2007年12月9日出具医疗事故鉴定书，认为被告浙一医院对患者诊断明确，患者有换瓣手术指征，手术符合要求，院方对患者的诊疗符合常规，但院方未给患者行心脏超声检查，存在一定不足。

被告玉山医院对患者的病情严重性存在认识不足，但作为二级甲等医院，治疗基本符合规范。

原告认为该鉴定结论依据明显不足，而且存在多处医疗过失漏鉴错误。

被告浙一医院对鉴定书无异议，认为该份鉴定作出程序符合法律规定，解决了双方争议的问题。

被告玉山医院对该鉴定书无异议。

本院认为因为医疗行为具有专业性，只有具有相关专业知识的人员才能对医疗行为进行判断。

在本次法院委托的医学会进行专家鉴定，在鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷的情况下，本院认为该鉴定书具有证明力，对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。

根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：原告谢虎豹系患者毛莲莲的丈夫，谢虎豹与毛莲莲共同生育了原告谢丹丹、谢青青、谢兰兰。

2005年4月27日因反复胸闷气急2年加重15天，入住被告浙一医院。

入院时查体：血压102／70mmHg，神清、精神软，二尖瓣面容、颈静脉充盈。

两肺呼吸音尚清、未闻及干湿啰音，心率87次／分，心律绝对不齐心界扩大心尖博动点在左锁骨中线第五肋间外2.5cm，心尖区可闻及3级收缩期吹风样杂音及2级舒张期杂音，第一心音增强。

腹平软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，肝颈静脉返流征（＋）。

双下肢轻度浮肿，指压稍凹陷。

入院诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，房颤，心功能4级。

同年4月28日彩色多普勒超声报告提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不良（轻－中度）主动脉瓣狭窄（轻－中度）伴关闭不全（中度）三尖瓣关闭不全（中度＋）心包积液（少量）。

同年4月29日X线提示：心影增大，以左心房，左心室增大明显，请结合临床。

同年4月30日经食道超声心动图提示：左心耳血栓形成前期。

被告于同年5月9日为患者行“二尖瓣、主动脉瓣置换术”，术前向患者家属告知手术风险出现心律失常，心衰，低心排，肺不张，窒息，呼吸功能衰竭，并告知心脏换瓣术，换瓣时发生卡瓣等瓣膜机械故障，术后一般要终身抗凝治疗，并定期监测凝血酶原时间。

术中见主瓣中度狭窄，中度二狭二闭，予置换25号二尖瓣，21号主瓣，手术顺利，术后再次告知患者家属术后可能出现心衰，心率失常，出血溶血，感染性心内膜炎，瓣固漏，切口愈合不良等并发症。

同年5月13日病理诊断报告提示：二尖瓣、主动脉瓣瓣膜纤维组织增生，胶原化伴粘液变性及钙化。

同年5月17日X线提示：心脏DVR术后，左下胸膜改变。

同年5月21日患者出院，患者呼吸平稳，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无心悸，体温正常，心功能3级，出院诊断风湿性心脏病，二狭伴二闭。

出院带药：华法令片、地高辛片、双克片、安体舒通、氯化钾、西力欣等。

2007年4月19日患者因胸闷、心悸3天入住被告玉山医院，入院时查体：血压130／70mmHg，神志清楚，步入病房，自动体位。

颜面部轻度浮肿，无颈静脉怒张，心率92次／分，律不齐，第一心音强弱快慢不一，心前区轻度收缩期杂音。

入院诊断：风湿性心脏病瓣膜置换术后，房颤，心功能不全。

入院后被告予抗感染、强心、利尿等治疗。

2007年4月21日B超提示：右侧胸腔中量积液，左胸腔微量积液。

淤血性肝病，胆囊壁水肿，胆总管未见异常。

被告予患者在B超定位下行胸腔穿刺，抽出黄色稍混浊胸水400ml。

2007年4月24日患者病情危重，考虑有瓣漏，建议转上级医院继续治疗。

同日患者至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，经该院胸片提示患者双测胸腔少量积液并要求心超检查。

2007年4月27日患者再次入住被告玉山医院，同日经患者原右侧胸腔置管抽出淡黄色胸水积液800ml，胸闷有改善。

嘱卧床休息，并予利尿、抗感染、抗渗出治疗，注意观察患者的病情变化。

2007年4月28日在床位仰卧前后位胸片提示风心换瓣术后双侧少量胸腔积液，右下肺炎或肺水肿或胸腔积液重叠。

同时经心电图检查提示：异位心律，房颤，肢体导联低电压，ST-T改变。

被告予以抗感染、强心、利尿、扩血管、营养心肌等药物治疗，认为病情危重，严密观察患者的病情变化。

同日被告玉山医院针对患者的病情展开讨论，并确定如下治疗意见：加强抗心衰治疗，加强护肝治疗，加强营养、黄疸的鉴别，排除机械瓣导致的溶血性黄疸及肝炎、肝硬化引起的黄疸，做心脏彩超排除机械瓣漏。

2007年4月29日患者主诉恶心、呕吐，胸闷、腹胀，被告考虑为心衰引起的反应，并予以相应的治疗。

次日凌晨0时20分，被告玉山医院医生接患者家属呼救后见患者眼脸上翻，无脉搏，立即给予胸外心脏按摩及硝酸甘油、阿托品等药物抢救，无效于0时55分被告宣布患者临床死亡，死亡原因为心力衰竭。

2007年5月22日江西医学院上饶分院分院病理教研室对患者的病理尸检出具的报告书注明，在打开患者胸腔时，见两侧胸腔有大量淡黄色积液，量约300ml左心房内充满大量血凝块，部分血凝块呈鸡脂样，左房室口入口处有一人工瓣膜，瓣膜边缘无明显裂痕，瓣膜右侧部弹性及开闭均良好，瓣膜左侧部弹性稍差，开闭不良；主动脉入口处有一人工主动脉瓣，瓣膜周围封闭完好，无明显裂痕，瓣膜弹性良好，开闭自如。

该室认为：根据患者生前有瓣膜置换手术病史，常有胸闷、心悸等功能不全的表现，结合大体尸体解剖及病理组织学检查；患者心腔内及主动脉入口处均有大量鸡脂样血凝块，心腔明显扩张，心包与心脏广泛粘连，心包内有积液；组织学显示肺淤血、肺水肿、淤血性肝硬化、脾淤血明显。

说明患者充血性心衰客观存在。

患者最后因慢性充血性心力衰竭而死亡。

2007年8月28日原告谢虎豹委托绍兴明鸿司法鉴定所要求对浙一医院及玉山医院的诊疗行为是否存在过失，如存在过失，其过失与患者的死亡是否存在因果关系作出鉴定。

该所审查后于2007年9月7日出具的鉴定书认为浙一医院提供的二尖瓣瓣膜开闭不良，未能有效治疗患者二尖瓣和开闭不良的原发病，存在医疗过失。

浙一医院和玉山医院均没有对患者进行专业的抗凝指导，没有及时复查心超，未能及时更换心脏瓣膜和清除心内血栓，延误治疗，导致病情恶化，失去控制。

玉山医院对患者的病情估计不足，未予及时、正确抢救最终导致患者死亡。

两被告的医疗过错与患者的死亡之间存在因果关系。

2007年9月11日原告谢虎豹、谢丹丹、谢兰兰、谢青青以两被告存在医疗过错为由，向本院提起诉讼，要求两被告赔偿。

2007年9月27日被告玉山医院向江西人民法医学鉴定所申请鉴定，要求对被告玉山医院的诊疗行为是否存在过失，如存在过失，其过失与患者的死亡是否存在因果关系作出鉴定，该所于2007年10月8日出具了法医学鉴定书，认为患者两次在被告玉山医院住院治疗，院方的医疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过失。

患者因慢性心力衰竭而死亡，死亡的发生是其本身疾病发展的最终结果，与玉山医院的医疗行为无因果关系。

并备注：解剖所见心脏内鸡脂样凝血块为死后凝血块，不是生前血栓。

审理中，本院依据两被告的申请，委托杭州市医学会对两被告的医疗行为是否符合规范，是否存在过错，是否尽到告知及注意义务，医疗行为与患者的死亡有无因果关系，被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。

该会于2007年12月19日作出的杭州医鉴（2007）68号医疗事故技术鉴定书认为被告浙一医院对患者的诊疗符合常规，但医院未给患者行心脏超声检查，存在一定的不足。

被告玉山医院对患者的病情严重性存在认识不足，然作为二级甲等医院，对患者二次住院时，治疗基本符合常规。

同时医学会认为心脏机械瓣置换后易形成血栓等风险，从患者尸体解剖报告、录像看，患者心脏内大部分为死后凝血块形成，有部分鸡脂样血凝快，不排除与抗凝治疗不正规有关（缺少2005年5月至2007年4月期间病例资料），患者死亡原因系慢性心功能不全、心律失常所致，与其原发心脏疾病有关。

医学会认定两被告医院存在的不足与患者最