衢州市柯城区人民法院民 事 判 决 书（2013）衢柯民初字第134号原告：杜锦瑜。

法定代理人：许秋英。

法定代理人：杜胜。

被告：衢州市人民医院。

法定代表人：陈振宏。

委托代理人：汪长娥，系衢州市人民医院医患办副主任。

委托代理人：罗静利。

原告杜锦瑜与被告衢州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年3月29日立案受理后，依法由审判员余建华独任审判，适用简易程序，于2013年5月8日、8月8日进行了证据交换。

本院依据原、被告双方的申请，依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行了医疗损害鉴定。

依据原告的申请，本院依法委托衢州天恒司法鉴定所进行了伤残等级等鉴定。

后本案因案情复杂，本院依法组成合议庭，于2014年5月22日公开开庭进行了审理。

原告杜锦瑜的法定代理人许秋英、杜胜，被告的委托代理人汪传娥、罗静利到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

原告杜锦瑜起诉称：2012年4月8日中午，原告突然多次呕吐，且左侧肢体麻木于下午14时40分就诊于被告处，经被告查体，诊断为额顶叶脑占位出血。

但被告未进一步作检查，确定出血原因。

至2012年4月10日，原告已入院两天，被告未根据原告的体症和检验报告等作进一步检查，仅在原告诉头痛难忍时给予甘露醇予以减压和地塞米松抗炎处理，两天内原告病情不断加重。

4月9日下午，因被告无法确诊，原告父母要求转上级医院，但直至4月10日中午，被告仍未安排好转院的救护车和随车救护人员，此时原告右侧顶叶再次出血，进入深昏迷，导致转院不能。

被告告知原告父母必须马上进行血肿清除＋去骨瓣减压治疗，并说畸形血管是没有技术处理的。

但被告在手术中却擅自变更手术方案，切除了所谓的畸形血管。

术后，原告的出血状况依然存在，被告未根据该情况继续检查病因，即使在“嗜酸性粒细胞百分数”不断升高或维持在较高水平时（最高达36.5），也从未考虑脑部寄生虫感染。

术后，原告于2012年7月2日，遵医嘱出院，出院的诊断结论是：1、右侧额顶叶动静脉畸形出血；2、开颅血肿清除及去骨瓣减压术后；3、脑梗塞；4、嗜酸性粒细胞增多症药物性？在术后至出院的约三个月间，原告病情不断加重。

在家休养期间，原告由于全身性皮疹无法治愈，于2012年10月16日到复旦大学附属儿科医院就诊，才确诊是肺吸虫病引起的皮疹，对症进行治疗，原告于2012年10月20日出院。

原告认为被告在诊疗过程中存在过错，主要体现在被告在诊疗过程中，对颅脑出血，未进行鉴别诊断，未考虑脑型肺吸虫病存在，延误原告的最佳治疗时机；被告在未确诊情况下，且原告具有手术禁忌症的情况下即行开颅血肿清除术，存在错误；被告手术中擅自切除原告动静脉血管交并刻意隐瞒存在过错；被告对切除后的血管组织等未进行病理检测，存在错误。

综上原告认为被告在诊疗中未尽谨慎注意义务，误诊、误治，侵害了原告的生命健康权，造成原告的终身残疾的后果。

原告诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计30万元。

庭审中，原告变更诉讼请求为求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神抚慰金、康复器具费、后续治疗费、律师费等合计1811496元。

原告杜锦瑜为证明其主张，向本院提交了以下证据：1、衢州市人民医院门诊病历1份、衢州市人民医院住院收费清单1份、复旦大学附属儿科医院住院病案2份、复旦大学附属儿科医院出院小结1份、复旦大学附属儿科医院放射诊断报告1份、衢州市人民医院关于杜锦瑜医疗投诉事件的答复1份、衢州市肺吸虫感染情况调查复印件1份、儿童寄生虫病学第五章关于贝类及甲壳动物源性儿童寄生虫病复印件1份、神经系统疾病诊疗规范复印件1份、开颅血肿清除术适应症及禁忌症复印件1份、《脑型肺吸虫病误诊脑肿瘤2例》复印件1份、脑血吸虫病与脑肺吸虫病的MRI诊断及鉴别诊断复印件1份、脑型肺吸虫病15例误诊分析复印件1份、脑型肺吸虫病的MRI表现复印件1份、嗜酸性粒细胞相关性疾病摘要复印件1份、X线片24张。

2、衢州市人民医院术后首次病程记录1份、衢州市人民医院手术记录单1份、2012年4月10日病程记录1张、2012年4月18日病程记录1张、衢州市人民医院CHA手术风险评估表（试行）1份、衢州市人民医院病危通知书1份、衢州市人民医院手术安全核查表1份、衢州市人民医院告知书1份、衢州市人民医院ICU外出检查知情同意书1份、2012年4月19日衢州市人民医院住院病人72小时诊疗知情谈话笔录1份、2012年4月27日衢州市人民医院住院病人72小时诊疗知情谈话笔录1份、衢州市人民医院手术知情同意书1份。

上述证据1、2综合证明原告方治疗的客观过程，及被告在治疗过程中存在过错造成原告身体损害的客观事实。

3、复旦大学附属华山医院住院病史录1份共12页（该组材料均从华山医院病室复印，均盖有华山医院病历复印专用章），证明华山医院诊断原告DSA显示血管正常。

4、衢州市人民医院收费清单原件1份，证明被告就原告颅内动静脉畸形切除术收费3230元的事实。

5、残疾证一份，证明原告的残疾等级为二级的事实。

6、衢化医院门诊病历一份，视野检测表两份，证明原告视野偏盲的事实，天恒司法鉴定书中对此没有作出等级认证。

7、医疗费发票若干，证明原告治疗期间的医疗费共计为135772元。

其中人民医院为67696.54元；华山医院7648.5元；附属儿科医院第一次为30223.62元，第二次3742.57元，附属儿科医院门诊及康复的一起为12304.4元；浙江医疗机构门诊收费1253.32元；寄生虫抗体600元。

8、住宿费发票五份、交通费发票若干，证明原告治疗期间花费的住宿费共计4000元左右，其中有发票的是1567元；交通费为8000元，其中有发票的是1706.5元。

9、华东政法大学司法鉴定意见书及补充意见书，证明被告在为原告治疗过程中没有对被告是否存在肺吸虫作进一步诊断检查存在过错，但原告认为该鉴定书认定被告的过错参与度为20-30%过轻。

原告要求对伤残等级进行重新鉴定。

10、天恒司法鉴定所出具的司法鉴定意见书两份，证明原告的伤残等级以及所需营养期限及护理期限的事实。

但原告认为该鉴定结论跟伤残等级事实不符，该鉴定对原告视野偏盲作出相应的伤残等级鉴定。

原告要求对伤残等级进行重新鉴定。

11、浙江省医疗服务价格手册复印件一份，证明被告收取原告3230元动静脉手术费用的事实。

12、鉴定费发票一份，证明原告花费的鉴定费为2460元的事实。

被告衢州市人民医院答辩称：第一、原告诉称被告未作进一步检查等与事实不符。

原告入院后，被告已经尽了各项义务。

第二、原告诉称被告擅自改变手术方案等与事实不符，手术前被告已经尽了相应的告知义务。

第三、原告诉称其出院后病情加重，通过被告的病历记载，经过康复治疗后，原告的情况是好转的，这个跟原告第一次到复旦医院就诊时，病历上所写的情况是一样的。

第四、从原有的证据，没有任何诊断报告显示原告是患有脑型肺吸虫病的，虽然现在检查出原告有脑型肺吸虫病，但没有证据证明有脑部感染的症状，也不能反映出脑型肺吸虫病跟脑部感染有关联性。

从治疗情况来看，如果是脑型肺吸虫病引起脑部感染，那么病情应该越来越重，而不是有所好转。

根据华东政法大学的鉴定报告来看，当时被告进行的手术是正确的，如果不进行手术，原告会有生命危险。

综上，被告认为原告的诉请不成立，原告的肺吸虫病跟当时的脑部状况是没有关联性的。

另外，被告对原告的各项赔偿项目的计算标准有异议。

原告没有属于城镇户口的依据，故应当按照农村标准计算赔偿金。

对住宿费、康复器具费等没有看到相关证据材料和票据。

根据法律规定，精神抚慰金最多不超过五万。

伤残等级的计算有误，伤残的后果是脑部症状引起的，而不是没有检查出肺吸虫引起的。

如果认为被告对肺吸虫的漏诊应当承担责任，那么相应的复旦附属儿科医院等其他医院也存在漏诊的情况，也应当承担漏诊的责任。

被告衢州市人民医院为支持自己的主张，向本院提交原、被告双方共同封存的住院病案2本，证明被告对原告的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。

原、被告的证据经双方质证，本院认定如下：被告对原告提交证据1中的衢州市人民医院门诊病历、住院收费清单、衢州市人民医院关于杜锦瑜医疗投诉事件的答复、衢州市人民医院的X线片真实性没有异议，对复旦大学附属儿科医院住院病案、复旦大学附属儿科医院出院小结、复旦大学附属儿科医院放射诊断报告、除被告医院外的其他医院的X线片的真实性不清楚。

本院认为，证据1中的上述证据系证明原告就医的相关事实，真实性应予确认。

被告认为衢州市肺吸虫感染情况调查、儿童寄生虫病学第五章关于贝类及甲壳动物源性儿童寄生虫病、神经系统疾病诊疗规范、开颅血肿清除术适应症及禁忌症、《脑型肺吸虫病误诊脑肿瘤2例》、脑血吸虫病与脑肺吸虫病的MRI诊断及鉴别诊断、脑型肺吸虫病15例误诊分析、脑型肺吸虫病的MRI表现、嗜酸性粒细胞相关性疾病摘要不属于治疗相关的证据材料，不具有关联性。

本院认为，证据1中的上述证据系学理材料，与本案无关联性，本院不予确认。

被告对证据2真实性没有异议，但该组证据是患方在住院期间擅自拿走的。

本院对证据2的真实性予以确认。

被告认为证据1、2无法证明被告存在过错。

证据1、2的证明对象本院结合其他证据综合说明。

被告对证据3的真实性有异议，因该证据是其他医院。

证据3系原告在华山医院就诊的相关材料，真实性应予确认。

被告对证据4真实性没有异议，但该证据不能证明被告已行颅内动静脉畸形切除术。

因被告在庭审中认可已行颅内动静脉畸形切除术，故本院对证据4予以确认。

被告对证据5真实性无异议，但认为无法证明原告的伤残等级，原告的伤残等级应以司法鉴定的伤残等级为准。

本院对证据5的真实性予以确认，伤残等级应以司法鉴定为准，本院对被告的质证意见予以采纳。

被告认为证据6是其他医院的病历和检查记录，对真实性无法认定，对关联性也有异议。

该证据系巨化医院对原告眼科的诊疗情况，真实性应予确认，原告伤残等级应以司法鉴定意见为准。

被告对证据7中涉及被告的发票真实性无异议，对关联性有异议，被告对原告的治疗不存在过错，其中有部分发票第二联和第三联重复计算。

被告对上海的发票真实性无异议。

证据7系原告治疗所花费的医疗费，本院予以确认。

被告对证据8的关联性有异议，本院认为，原告在外地就医，需监护人进行陪同，对交通费及住宿费的合理部分，本院予以支持。

被告对证据9、11、12无异议，本院对证据9、11、12予以确认。

被告对证据10的真实性无异议，但是对关联性有异议，护理和营养期限都是基于原告自身的脑部疾病引起的，被告不应当承担责任。

本院认为，原告身体所造成的伤害后果，被告应承担相应的法律责任，故被告应支付相应的护理费、营养费。

本院认为，华东政法大学司法鉴定中心具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定理由充分，对双方的异议亦出具了补充鉴定意见，故本院对该鉴定意见书予以采纳。

原告对被告证据的质证意见为：原告对真实性无异议。

本院对被告证据的真实性予以确认。

基于原告的陈述、被告的抗辩及本院认定的证据，本院确认如下事实：2012年4月8日，原告杜锦瑜因“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4小时”入院，当时症状：原告4小时前无明显诱因下突发头痛，呈阵发性胀痛，感恶心，呕吐胃内容物，量不多，无呕血，数分钟后感左侧肢体麻木，遂即左侧肢体活动不能，无昏迷史，无视物模糊，无四肢抽搐，无大小便失禁，随即送至被告处急诊，查头颅MRI提示：右侧额顶叶占位。

被告遂收原告入院。

2012年4月8日浙江省衢州市人民医院MRI记载：脑中线轻度左移，余脑实质未见明显异常信号，脑室脑池未见明显异常，印象：右侧额顶叶脑出血。

2012年4月9日SCT记载：头颅CTA显示两侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉走向和形态正常，血管粗细均匀，分支血管走向正常，未见明显狭窄及动脉瘤征象；基底动脉显示，粗细均匀，未见明显狭窄。

印象：头颅CTA未见明显异常。

2012年4月10日，被告血液检验报告单记载，白细胞总数14.7（参考值4.0-10.0），中性粒细胞绝对值12.7，嗜酸性粒细胞百分数0.1，嗜酸性粒细胞绝对值0.0。

2012年4月8日至2012年4月10日，原告在被告处住院。

2012年4月10日被告在拟将原告转院过程中原告突发昏迷，被告即行手术。

据2012年4月10日被告手术记录单记载：原告于今日全麻下行右侧额顶部脑内血肿开颅血肿清除去大骨瓣减压术，术中取右侧额顶瓣切口入路，全麻成功后，气管插管下，常规消毒铺巾。

切开头皮全层后，双极电凝头皮夹止血，全层游离皮瓣，气钻、铣刀打开8＊8厘米骨瓣，见硬脑膜张力高，下方呈暗蓝色。

予明胶海绵填塞＋硬脑膜悬吊止血后，弧线切开硬脑膜瓣，见硬膜下少量血肿，予清除血肿后，见下方顶叶动静脉畸形，引流静脉粗大，迂曲伴活动出血，多处引流静脉与脑膜静脉相延续，直视下予严密止血，电凝引流至脑膜的血管并剪开，至无活动出血。

清除脑内血肿共约20毫升，双击电凝止血至无活动出血，予免缝合神经补片1片修补硬脑膜。

反复冲洗未见活动出血，脑组织博动存在，张力较前明显下降，去骨瓣减压，逐层关颅，皮下留置外引流管。

手术经过顺利，术后带气管插管护送至ICU进一步抢救。

术中出血约400毫升，自体血回输约300毫升，无输血不良反应。

入院诊断：右侧额顶叶占位伴出血、动静脉畸形？出院情况：现患者仍感头痛，呈阵发性剧痛，难忍，感恶心，无视物模糊，无大小便失禁。

查体：神志清，双侧瞳孔反应灵敏，颈软，肺部停诊呼吸音清，左侧肢体偏瘫，左侧肌张力减低。

原告于2012年4月10日至2012年7月2日在被告处住院。

据2012年7月2日被告出院记录，原告手术后于2012年4月18日转康复科后予营养神经、改善脑功能、预防癫痫等对症支持治疗，并予针刺、电疗、起立床训练、薰药、运动疗法、作业疗法等物理康复治疗。

出院情况：一般情况可，能自行行走，偏瘫步态，左手能抓握。

康复评定：Brunnstrom分级：左手3级，左上肢3＋级，左下肢4＋级，右侧肢体肌力6级；肌张力：双侧0级；左侧巴氏征阳性，坐立位平衡3级；ADL评分55分。

2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫病所血清抗体检验报告单记载肺吸虫阳性。

2012年10月17日复旦大学附属儿科医院化验记录记载：白细胞7.0，中性粒细胞百分数21.7，嗜酸性粒细胞百分数41.5，嗜酸性细胞计数2900。

华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书认为：根据委托单位提供的被鉴定人病史、摄片等资料，结合听证会医患双方陈述，经鉴定人分析讨论，综合分析如下：1、被鉴定人杜锦瑜于2012年4月8日因“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4小时”收住衢州市人民医院治疗，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴彬斯基征：阳性。

右侧巴氏征阴性。

SCT诊断报告》右侧额顶叶见不规则团片高密度影，最大层面约4.9＊4.3㎝，边界较清，周围见条片状低密度影，右侧额顶叶脑沟内见条状高密度影，右侧侧脑室受压、变形，脑中线左移。

印象：右侧额顶叶脑出血、蛛网膜下腔少量出血。

2012年4月10日安排转院时突发昏迷，即行手术抢救，如不立即手术有可能危及生命，医院为其行抢救手术前，告知义务履行充分，术前检查完善，术中治疗措施得当，未发现存在明显违反诊疗常规。

2、被鉴定人杜锦瑜2012年4月10日呈昏迷状医院急行开颅血肿清除＋去骨瓣减压＋颅内压探头置入术，术中见畸形血管团，术后转ICU监护治疗，予抗感染，化痰，降低颅内压等对症支持治疗，术前CTA检查未见明显异常。

术中见硬膜下少量血肿，予清除血肿后，见下方顶叶动静脉畸形，引流静脉粗大，迂曲伴活动出血，多处引流静脉与脑膜静脉相延续，直视下予严密止血，电凝引流至脑膜的血管并剪开，至无活动出血。

关于嗜酸性粒细胞，术前（2012.4.10）嗜酸性粒细胞百分数0.1，嗜酸粒细胞绝对值0.0，手术后（2012.4.14）嗜酸性粒细胞绝对值0.8，嗜酸性粒细胞百分数11.5，显示手术前和手术时并无嗜酸性粒细胞增高，也不存在肺吸虫中枢感染征象显示。

而被鉴定人杜锦瑜2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫并所检查“肺吸虫阳性”，并经复旦大学附属儿科医院治疗。

因此医院未对并鉴定人是否存在“肺吸虫”作进一步诊断检查存在过错；医院的过错与被鉴定人目前存在的症状有一定因果关系，医院过错责任参与度酌情为20%-30%。

鉴定意见为：浙江省衢州市人民医院对被鉴定人杜锦瑜的诊疗存在过错；医院的过错与被鉴定人目前存在的症状有一定的因果关系；医院过错责任参与度酌情为20%-30%。

华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书后，原、被告均提出书面异议，华东政法大学司法鉴定中心针对原、被告双方的异议，出具书面答复载明：1、衢州市人民医院认为，我院的诊疗存在过错，医院的过错责任参与度酌情为20%-30%与“检案摘要”与“分析说明”前后矛盾。

鉴定人在鉴定意见书分析说明第一条明确指出抢救手术治疗中，未发现存在明显违反诊疗常规；2、鉴定人在意见书分析说明第二条中，被鉴定人杜锦瑜2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫病所检查“肺吸虫阳性”，并经复旦大学附属儿科医院治疗，因此，医院未对被鉴定是否存在“肺吸虫”做进一步诊断检查存在过错；医院的过错责任参与度酌情为20%-30%；3、被鉴定人杜锦瑜一方认为患者入院时系肺吸虫突发症状，事实当时是以“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4